We are required by law to maintain the privacy of your protected health information, to notify you of our legal duties and privacy practices with respect to your health information, and to notify affected individuals following a breach of unsecured health information. This Notice summarizes our duties and your rights concerning your information.  Our duties and your rights are set forth more fully in 45 CFR Part 164.  We are required to abide by the terms of our Notice that is currently in effect.

  1. Uses And Disclosures We May Make Without Written AuthorizationWe may use or disclose your health information for certain purposes without your written authorization, including the following:
    • Treatment.  We may use or disclose your information for purposes of treating you.  For example, we may disclose your information to another health care provider so they may treat you; to provide appointment reminders; or to provide information about treatment alternatives or services we offer.
    • Payment.  We may use or disclose your information to obtain payment for services provided to you.  For example, we may disclose information to your health insurance company or other payer to obtain pre-authorization or payment for treatment. 
    • Healthcare Operations.  We may use or disclose your information for certain activities that are necessary to operate our practice and ensure that our patients receive quality care.  For example, we may use information to train or review the performance of our staff or make decisions affecting the practice.
    • Other Uses or DisclosuresWe may also use or disclose your information for certain other purposes allowed by 45 CFR § 164.512 or other applicable laws and regulations, including the following:

Ø  To avoid a serious threat to your health or safety or the health or safety of others.

Ø  As required by state or federal law such as reporting abuse, neglect or certain other events.

Ø  As allowed by workers compensation laws for use in workers compensation proceedings.

Ø  For certain public health activities such as reporting certain diseases.

Ø  For certain public health oversight activities such as audits, investigations, or licensure actions.

Ø  In response to a court order, warrant or subpoena in judicial or administrative proceedings.

Ø  For certain specialized government functions such as the military or correctional institutions.

Ø  For research purposes if certain conditions are satisfied.

Ø  In response to certain requests by law enforcement to locate a fugitive, victim, witness or missing person, or to report deaths or certain crimes.

Ø  To coroners, funeral directors, or organ procurement organizations as necessary to allow them to carry out their duties.


2. Disclosures We May Make Unless You ObjectUnless you instruct us otherwise, we may disclose your information as described below.

    • To a member of your family, relative, friend, or other person who is involved in your healthcare or payment for your healthcare.  We will limit the disclosure to the information relevant to that person’s involvement in your healthcare or payment. 
    • To maintain our facility directory.  If a person asks for you by name, we will only disclose your name, general condition, and location in our facility.  We may also disclosure your religious affiliation to clergy.
    • To contact you to raise funds for Madison Memorial Hospital.  You may opt out of receiving such communications at any time by notifying the Privacy Officer identified below.


3. Uses and Disclosures With Your Written AuthorizationOther uses and disclosures not described in this Notice will be made only with your written authorization, including most uses or disclosures of psychotherapy notes; for most marketing purposes; or if we seek to sell your information.  You may revoke your authorization by submitting a written notice to the Privacy Contact identified below.  The revocation will not be effective to the extent we have already taken action in reliance on the authorization.


4. Health Information Exchange (HIE). Madison Memorial Hospital, Madison Memorial Rexburg Medical Clinic, Madison Memorial Orthopedics, Madison Surgery Center, Seasons Medical by Madison Memorial, and Madison Foot & Ankle currently participate in health information exchanges (HIE’s), which ultimately help enhance the quality of your care. The goal of the HIE’s is to help participating physicians and providers give better, more efficient care to their patients by the sharing of health information across secure systems. This means that wherever a patient goes, the patient’s health information may be available to all doctors who use the HIE’s, which helps to provide safer, more coordinated patient care.

MMH, MMRMC, MMO, MSC, SMMM, and MFA currently utilize Idaho Health Data Exchange (IHDE) and CommonWell Health Alliance to access and share your health information with other participants of these HIE’s for treatment purposes and for payment of treatment services. These HIE’s allow any health information organization that participates in the HIE’s to have secure electronic access to patients’ records. You may opt out of the Health Information Exchange by doing one or both of the following:

      • Idaho Health Data Exchange: Complete and sign IHDE’s “Request to Restrict Disclosure of Health Information” form and mail or fax it to IHDE. You can find the form here:



5. Your Rights Concerning Your Protected Health Information.  You have the following rights concerning your health information.  To exercise any of these rights, you must submit a written request to the Privacy Officer identified below.


·      You may request additional restrictions on the use or disclosure of information for treatment, payment or healthcare operations.  We are not required to agree to the requested restriction except in the limited situation in which you or someone on your behalf pays for an item or service, and you request that information concerning such item or service not be disclosed to a health insurer.

·       We normally contact you by telephone or mail at your home address, or through email if you have provided us with your email address.  You may request that we contact you by alternative means or at alternative locations.  We will accommodate reasonable requests.

·   You may inspect and obtain a copy of records that are used to make decisions about your care or payment for your care, including an electronic copy.  We may charge you a reasonable cost-based fee for providing the records.  We may deny your request under limited circumstances, e.g., if we determine that disclosure may result in harm to you or others.

·   You may request that your protected health information be amended. We may deny your request for certain reasons, e.g., if we did not create the record or if we determine that the record is accurate and complete.

·   You may receive an accounting of certain disclosures we have made of your protected health information.  You may receive the first accounting within a 12-month period free of charge.  We may charge a reasonable cost-based fee for all subsequent requests during that 12-month period.

·   You may obtain a paper copy of this Notice upon request.  You have this right even if you have agreed to receive the Notice electronically. 


6.  Changes To This NoticeWe reserve the right to change the terms of this Notice at any time, and to make the new Notice effective for all protected health information that we maintain.  If we materially change our privacy practices, we will post a copy of the current Notice in our reception area and on our website.  You may obtain a copy of the operative Notice from our receptionist or Privacy Officer.


7.    ComplaintsYou may complain to us or to the Secretary of Health and Human Services if you believe your privacy rights have been violated.  You may file a complaint with us by notifying our Privacy Officer.  All complaints must be in writing.  We will not retaliate against you for filing a complaint.


8.    Contact Information.  If you have any questions about this Notice, or if you want to object to or complain about any use or disclosure or exercise any right as explained above, please contact the  Privacy Officer: 208-359-6539 | PO Box 310, Rexburg, ID 83440-0310 | [email protected] 



9.    Effective Date. This Notice is effective October 28, 2019.





Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información de salud protegida, a notificarle de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a su información de salud, y a notificar a los individuos afectados después de una violación de información de salud no asegurada. Este aviso resume nuestras obligaciones y sus derechos con respecto a su información. Nuestras obligaciones y sus derechos son enunciados completamente más adelante en 45 CRF Parte 164. Estamos obligados a cumplir con los términos de nuestro Aviso que están corrientemente en efecto. 

1.       Usos y Divulgaciones que Nosotros Podemos Efectuar sin Autorización Escrita.   Nosotros podemos utilizar o divulgar su información médica para ciertos fines sin su autorización escrita, incluyendo lo siguiente: 

·         Tratamiento. Podemos usar o divulgar su información con el propósito de tratarlo. Por ejemplo, podemos divulgar su información a otro proveedor de atención médica para que pueda tratarle; para proveer recordatorios de citas; o para proveer información acerca de alternativas de tratamiento o servicios ofrecidos. 

·         Pagos. Podemos utilizar o divulgar su información para obtener pago por servicios proveídos. Por ejemplo, podemos divulgar información a su compañía de seguro médico u otro pagador para obtener pre autorización o pago por un tratamiento.  

·         Operaciones de atención médica.   Podemos divulgar su información para ciertas actividades que son necesarias para operar nuestra práctica y asegurarnos que nuestros pacientes reciban cuidado de calidad. Por ejemplo, podemos usar información para entrenar o revisar el rendimiento de nuestro personal o tomar decisiones que afecten la práctica.

·         Otros usos o divulgaciones. Podemos usar o divulgar su información para ciertos propósitos permitidos por la 45CFR § 164.512 u otras leyes y regulaciones aplicables, incluyendo las siguientes:     

Ø  Para evitar una seria amenaza a su salud o seguridad o la salud y seguridad de otros.

Ø  Como sea requerido por la ley estatal o federal tal como reportar abuso, negligencia  u otros ciertos eventos.

Ø  Como sea permitido por las leyes de compensación de trabajadores para uso en procedimientos de compensación de trabajadores.

Ø  Para ciertas actividades de salud pública tal como el reporte de ciertas enfermedades.

Ø  Para ciertas actividades de supervisión de  salud pública tal como auditorias, investigaciones, o acciones de licenciatura.

Ø  En respuesta a una orden judicial, orden o citación en procedimientos judiciales o administrativos.

Ø  Para ciertas funciones especializadas gubernamentales tales como instituciones militares o correccionales.

Ø  Para propósitos de investigación si ciertas condiciones son satisfechas.

Ø  En respuesta a ciertas solicitudes de la policía para localizar a un fugitivo, víctima, testigo o persona desaparecida, o para reportar muertes o ciertos delitos.

Ø  A médicos forenses, directores de funerarias, u organizaciones de adquisición de órganos como sea necesario para permitirles llevar a cabo sus deberes.

2.       Divulgaciones que podemos hacer a menos que usted se oponga. A menos que usted nos indique de otra manera, podemos dar a conocer su información como se describe a continuación.

·         A un miembro de su familia, pariente, amigo, u otra persona quien esté involucrada en el cuidado de su salud o pago de su atención médica. Nosotros limitaremos la divulgación a la información relevante a la participación de esa persona al cuidado de su salud o pago.. 

·         Para mantener el directorio de nuestro establecimiento. Si una persona pide por usted por su nombre, daremos a conocer solo su nombre, condición general, y ubicación en nuestra facilidad. También podemos dar a conocer su afiliación religiosa a clérigos.

·         Para contactarle para recaudar fondos para Madison Memorial Hospital.  Usted puede decidir no recibir tales comunicaciones en cualquier momento notificándole al Oficial de Privacidad identificado a continuación.

3.       Usos y Divulgaciones con Su Autorización Escrita. Otros usos y divulgaciones no descritas en este Aviso serán solamente hechas con su autorización escrita, incluyendo la mayoría de los usos y divulgaciones de notas de psicoterapia; para la mayoría de propósitos de mercadotecnia; o si deseamos vender su información.  Usted puede revocar su autorización sometiendo un aviso escrito al contacto de privacidad identificado a continuación.  La revocación no será efectiva a la medida de acciones ya tomadas dependientes en la previa autorización.

4.       Intercambio de Información de Salud (HIE por sus siglas en inglés). Madison Memorial Hospital, Madison Memorial Rexburg Medical Clinic, Madison Surgery Center, Madison Memorial Orthopedics, Seasons Medical by Madison Memorial, y Madison Foot y Ankle actualmente participan en intercambios de información de salud (HIE), que en última instancia ayudan a mejorar la calidad de su atención. El objetivo del HIE es ayudar a los médicos y proveedores participantes a brindar una atención mejor y más eficiente a sus pacientes mediante el intercambio de información de salud a través de sistemas seguros. Esto significa que dondequiera que vaya un paciente, la información de salud del paciente puede estar disponible para todos los médicos que utilizan el HIE, lo que ayuda a proporcionar una atención más segura y coordinada al paciente. MMH, MMRMC, MMO, MSC, SMMM, y MFA utilizan actualmente Intercambio de Datos de Salud de Idaho (IHDE por sus siglas en inglés) y CommonWell Health Alliance para acceder y compartir su información de salud con otros participantes de estos HIE para propósitos de tratamiento y para el pago de servicios de tratamiento. Estos HIE permiten que cualquier organización de información de salud que participe en los HIE tenga acceso electrónico seguro a los expedientes de los pacientes. Usted puede optar por no participar en el Intercambio de Información de Salud haciendo una de las siguientes acciones o ambas:

Intercambio de Datos de Salud de Idaho: Complete y firme el formulario “Solicitud para restringir la divulgación de información de salud” (Request to Restrict Disclosure of Health Information) del IHDE y envíelo por correo o por fax al IHDE. Puede encontrar el formulario aquí:

CommonWell Health Alliance: Complete y firme el formulario “Solicitud para restringir la divulgación de información de salud” de MMH y envíelo por correo o fax a MMH. Puede encontrar el formulario aquí:

5.       Sus Derechos con Respecto a su Información de Salud Protegida. Usted tiene los siguientes derechos con respecto a la información de su salud. Para ejercitar alguno de estos derechos, debe someter un pedido escrito al Privacy Officer (Oficial de Privacidad) identificado a continuación 

·         Usted puede pedir restricciones adicionales en el uso o divulgación de información para tratamiento, pago u operaciones del cuidado de su salud. No nos es requerido estar de acuerdo con las restricciones solicitadas excepto en la limitada situación en la cual usted o alguien actuando en su nombre pague por un artículo o servicio, y usted solicite que la información concerniente a tal artículo o servicio no se dé a conocer al seguro de salud.

·         Nosotros normalmente le contactamos por teléfono o correo electrónico a su domicilio, o a través de correo electrónico si nos ha proporcionado su dirección de correo electrónico.  Usted puede solicitar que le contactemos por métodos alternativos o a lugares alternativos. Tomaremos en cuenta solicitudes razonables.

·         Usted puede obtener una copia de los registros que son utilizados para tomar decisiones acerca de su cuidado o pagos por su cuidado, incluyendo una copia electrónica. Puede que le cobremos una tarifa razonable basada en el costo de proveer los registros. Podemos declinar su solicitud bajo circunstancias limitadas, por ejemplo, si determinamos que la divulgación puede perjudicarle a usted o a otros.

·         Usted puede solicitar que su información médica protegida sea corregida. Nosotros podemos declinar su solicitud por ciertas razones, por ejemplo, si nosotros no creamos el registro o si determinamos que el registro es correcto y completo.  

·         Usted puede recibir una explicación de ciertas informaciones que hemos dado a conocer de su información médica protegida. Usted puede recibir la primera explicación dentro de un período de 12 meses gratuitamente. Nosotros podemos cobrarle una tarifa razonable basada en costo por todas las subsecuentes solicitudes durante ese período de 12 meses.

·         Usted puede obtener una copia de este aviso en papel a petición. Usted tiene este derecho aunque haya accedido a recibir  el aviso electrónicamente.

6.       Cambios a Este Aviso. Nosotros reservamos el derecho de cambiar los términos de este aviso a nuestra discreción, y a hacer el nuevo aviso efectivo para toda la información médica protegida que mantenemos. Si nosotros cambiamos materialmente nuestras prácticas de privacidad, pondremos una copia del corriente Aviso de Privacidad en nuestra área de recepción y en nuestra página web. Usted puede obtener una copia de nuestro Aviso de Privacidad vigente de nuestra recepcionista o del Privacy Officer  (Oficial de Privacidad).

7.       Quejas.  Puede quejarse a nosotros o a la/el Secretary of Health and Human Services (Secretaria/o de Salud y Servicios Humanos) si cree que sus derechos de privacidad han sido violados. Usted puede presentar una queja notificando a nuestro Privacy Officer. Todas las quejas deben ser por escrito. No tomaremos represalias contra usted por haber presentado una queja.

8.       Información de contacto.  Si usted tiene alguna pregunta acerca de este Aviso de Privacidad, o si desea presentar una objeción o queja acerca de cualquier uso o divulgación o ejercitar cualquiera de sus derechos tal como explicado previamente, sírvase contactar el Privacy Officer: 208-359-6539 | PO Box 310, Rexburg, ID 83440-0310 | [email protected].  

9.       Fecha de vigencia.  Este Aviso es efectivo Octubre 28, 2019.